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姓 名：
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性 别：
男
女
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出生年月：
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职 业：
公司职员
在校学生
公务员
私营业主
离退休人员
机关团体
其他
家庭收入：
元/月
子女个数：
0
1
2
2个以上
婚姻状况：
单身
已婚
直系亲属中是否患有诸如心脏病、癌症、中风等遗传性疾病。
有
无
血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、ＣＴ等是否异常。
是
否
是否在化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的行业中工作过。
是
否
有无参加飞行、潜水、拳击、蹦极等危险运动的嗜好。
有
无
主要想获得以下哪几方面保障（可多选）
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意外保障
健康医疗
退休养老
子女教育
储蓄投资
其他
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