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职工补充医疗保险条款

第一条 保险合同的构成
附加疾病住院医疗保险合同(以下简称本合同)是一年期团体保险合同(以下简称主合同)的附加合同,本合同未约定事项,以主合同为准。主合同效力终止,本合同效力亦同时终止。主合同无效,本合同亦无效。主合同与本合同相抵触的,以本合同为准。
第二条 投保范围
一、本合同的投保范围与主合同相同。
二、本合同到期,投保人提出续保的,本公司将重新审定。
三、凡患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级或者Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ期以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、法定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及因病全休、半休者不能作为本合同的被保险人。

第三条 保险责任
在本合同保险责任有效期间内,被保险人自本合同生效之日起180日后因疾病住院治疗(及时续保者不受180日规定的限制),本公司依下列约定给付保险金:
一、被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,超过人民币100元以上部分,本公司在保险金额范围内,按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。
人民币100元以上至1,000元部分 50%
人民币1,000元以上至5,000元部分 60%
人民币5,000元以上至10,000元部分 70%
人民币10,000元以上至30,000元部分 80%
人民币30,000元以上部分 90%
二、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,本公司所负给付保险金的期限,自保险期满次日起,至出院之日止,最长以90日为限。
三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司不负给付保险金责任:
一、主合同责任免除条款所列情形;
二、被保险人健康护理等非治疗性行为;
三、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗;
四、被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
五、被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;
六、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;
七、被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本合同生效之日起180日内罹患疾病直至痊愈所支出的住院医疗费用;
八、未经本公司同意的转院治疗;
九、核磁共振(MRI)或者出院带药;
十、被保险人遭受意外伤害;
十一、当地社会医疗保险主管部门规定的自费药品和自费项目的费用。
第五条 保险期间
本合同的保险期间须与主合同的保险期间一致。
第六条 保险金额和保险费
一、保险金额最低为人民币3,000元,最高为人民币100,000元,由投保人在投保时选定,但保险金额不得超过主险保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。
二、保险费按不同年龄分别计算(见附表)。
三、续保时,本公司有权调整保险费收费标准。
第七条 如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。
投保人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不付给付保险金的责任,但退还未满期保险费。 第八条 受益人
医疗保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定或者变更。
第九条 保险事故的通知
投保人、被保险人或者其受益人应于治疗结束后10日内通知本公司。否则,投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十条 保险金的申请
一、被保险人在住院治疗结束后,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、 主险和本附加险的保险单;
2、 被保险人户籍证明或者身份证明;
3、 县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;
4、 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
四、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。
第十一条 地址变更
投保人住所或者通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后住所或者通讯地址发送有关通知。
第十二条 合同内容的变更
在本合同有效期内,经投保人和本公司协商,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
第十三条 争议处理
在本合同履行过程中,双方发生争议的,应协商解决,经双方协商未达成协议的,可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或者仲裁协议无效时,可向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十四条 释义
及时续保:是指保险期间届满日前,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。
不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
未满期保险费(1年期):是指保险费×(1-经过月数÷12),不足月的日数按经过1个月计算。
本 公 司:是指中国人寿保险公司。

 

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